Un guide pratique pour bien comprendre les garanties des complémentaires santé

Base de remboursement : « tarif servant de référence à l’assurance  maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement ».  Délai d’attente : « période au cours de laquelle une garantie ne  s’applique pas – ou de manière limitée – bien que l’assuré cotise »… Ces  définitions sont tirées du nouveau Glossaire de l’assurance  complémentaire santé publié par l’Union nationale des organismes  d’assurance maladie complémentaire (Unocam).

Ce lexique de 18  pages a été élaboré par cette institution pour aider les adhérents à  mieux comprendre leur contrat de complémentaire santé. Il s’accompagne  d’un guide intitulé « Bien comprendre et bien choisir votre  complémentaire santé »

Fruit d’un travail entamé il y a un an, ces  outils ont été rendus publics le 16 novembre. Ils constituent une  première réponse à une demande récurrente des pouvoirs publics qui  réclamaient davantage de lisibilité des garanties des complémentaires  santé.

Exemples chiffrés
Concrètement, le guide des questions à se  poser pour comprendre et choisir sa complémentaire s’efforce d’expliquer  de manière claire et complète le mécanisme des remboursements du point  de vue de l’adhérent. Plusieurs situations concrètes sont illustrées par  des chiffres.

Exemple avec le cas d’une garantie à 150% de la  base de remboursement (BR) de l’assurance maladie obligatoire  (remboursement de l’assurance maladie obligatoire inclus). Le guide  indique qu’une telle garantie signifie que le remboursement total de  l’assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé peut  atteindre 50% de plus que la base de remboursement de la « Sécu ». Ainsi,  si un assuré dépense 70 euros pour une radio du genou, sa dépense est  constituée de la base de remboursement (38,57 euros) et de 31,43 euros  de dépassements d’honoraires.

L’assurance maladie lui rembourse  70% de la base de remboursement soit 27 euros, desquels il faut  retrancher la participation forfaitaire de 1 euro sur les actes de  radiologie, ce qui porte cette somme à 26 euros. La complémentaire prend  en charge le ticket modérateur (30% de la base de remboursement) ainsi  que les dépassements d’honoraires à hauteur de 50% de la base de  remboursement, soit au total 30,86 euros. Reste à charge pour l’assuré :  12,14 euros.

Outre l’explication de ces mécanismes, le guide  indique de manière pratique comment évaluer ses besoins de couverture en  complémentaire santé et les points auxquels il convient d’être attentif  pour choisir un organisme.

Sabine Dreyfus